Considerações sobre a utilização dos implantes imediatos carregados em região estética

Considerações sobre a utilização dos implantes imediatos carregados em região estética – relato de caso

Resumo

A remoção de um elemento dentário resulta constantemente em defeitos ósseos que dificultam a instalação de um implante dentário, sendo que na grande maioria dos casos é necessária a realização de um enxerto ósseo. Atualmente, os implantes imediatos representam uma opção viável e previsível para repor um elemento dentário que esteja condenado, possibilitando, na grande maioria dos casos, até mesmo o carregamento imediato do implante. No entanto, para se obter bons resultados com as implantações imediatas é necessário especial cuidado relacionado com o carregamento imediato do implante e também na preservação da tábua óssea vestibular remanescente. Sendo assim, no presente trabalho procurou-se relatar
um caso clínico de implantação imediata, bem como discutir esses cuidados especiais que precisam ser tomados durante o ato operatório, para possibilitar a estabilidade dos resultados a longo prazo.
Descritores: Implantes dentários, materiais biocompatíveis, carga imediata em implante dentário, torque.

Introdução

A reabsorção do osso alveolar é uma alteração constante após as exodontias. Esta ocorre porque o processo alveolar tem a função de dar sustentação aos dentes, e perdida esta função, sua tendência é reabsorver gradativamente. Sabe-se também, que esta reabsorção é crônica, progressiva, irreversível e cumulativa, sendo mais rápida nos primeiros seis meses, e contínua durante toda a vida do paciente3,4,8.
Esse processo de reabsorção alveolar culmina constantemente em defeitos ósseos que inviabilizam a instalação de implantes dentários, tornando necessária a realização prévia de um enxerto ósseo11-14.
Durante muitos anos, após o diagnóstico de que um dente encontrava-se condenado na cavidade oral, o mesmo era removido e após período entre 2 a 6 meses procedia-se com a realização de uma reconstrução óssea, caso não houve osso suficiente para implantação, o que era bastante comun1,7,21.
No entanto, nos últimos anos houve uma mudança drástica neste paradigma, sendo que nos dias atuais, a implantação imediata, até mesmo com carregamento imediato, tem sido reportada na literatura como a melhor forma de tratamento10,19,22.
Nesse sentido, estudos como os de Al-Sabbagh; Kutkut2 (2015) e Chrcanovic et al.6 (2015) afirmaram que a colocação imediata do implante tem a capacidade de preservar as dimensões do alvéolo e que seu índice de sucesso é semelhante aos implantes colocados tardiamente ou sobre áreas reconstruídas.
A obtenção de bons resultados no campo das implantações imediatas, principalmente quando envolve carregamento imediato, requer conhecimento, embasamento e técnica por parte dos profissionais, entretanto, por se tratar de tema atual, o número de estudos é escasso, o que torna necessária e oportuna a publicação de trabalhos neste campo.
Diante do exposto, o objetivo do presente trabalho foi relatar e discutir um caso de implantação imediata associada à utilização de biomaterial e carregamento imediato do implante.

Relato de caso

Paciente SR, gênero feminino, 46 anos de idade, procurou o curso de Especialização em Implantodontia para instalação de implante dentário. Durante anamnese a mesma não relatou histórico de trauma ou dado médico relevante. O exame clínico e tomográfico revelou que o dente 11 apresentava-se com mobilidade acentuada, perda óssea com manutenção de remanescente vestibular, fenótipo gengival favorável (espesso), presença de gengiva ceratinizada e posicionamento gengival adequado (Figuras 1, 2 e 3).

Figura 1 – Vista vestibular do elemento 11. Apesar da mobilidade acentuada, o fenótipo gengival é favorável (espesso) e o posicionamento gengival adequado, com presença de gengiva ceratinizada.

Figura 2 – Vista oclusal do elemento 11. Nota-se a manutenção da arquitetura alveolar, bem como a esplintagem do mesmo com resina composta junto ao dente 12.

Figura 4 – Extração atraumática do dente 11. Observe a preservação da estrutura alveolar e principalmente a manutenção da tábua óssea vestibular. Observa-se ainda que não foi realizada incisão na região das papilas ou abertura de retalho.

Figura 3 (A-B) – Cortes tomográficos evidenciando a manutenção da tábua óssea vestibular com espessura de aproximadamente 1 mm, bem como a existência de remanescente ósseo além da região apical do dente.

O plano de tratamento proposto foi a realização de remoção do elemento em questão, seguido de implantação imediata, preenchimento do gap vestibular com biomaterial e carregamento imediato do implante, caso se consiga travamento do implante superior a 30 Ncm.
A cirurgia foi iniciada pela remoção atraumática do elemento dental por meio de periótomos, visando preservar ao máximo a estrutura alveolar remanescente (Figura 4).
Dando sequência ao procedimento cirúrgico, foi iniciada fresagem junto à tábua óssea palatina, para colocação de um implante cone morse de 3,5×16 mm (Drive, Neodent), sendo conseguido um travamento de 35 Ncm (Figuras 5-7).

Figura 5 – Vista oclusal evidenciando a fresagem ancorada junto à face palatina do alvéolo. Isso é importante para que após a colocação do implante, exista um gap entre o mesmo e a tábua óssea vestibular, e que possa ser preenchido com biomaterial.

Figura 6 – Vista vestibular evidenciando o paralelismo da fresagem.

Figura 7 – Instalação do implante cone morse 3,5×16 mm (Drive, Neodent) com travamento de 35 Ncm, o que possibilita carregamento imediato.

Diante do travamento conseguido, procedeu-se com a colocação do munhão universal de 3,3x6x2,5, cujo objetivo foi possibilitar a cimentação de coroa provisória sobre o implante. Neste caso, foi optada pela utilização do próprio dente da paciente para ser cimentado como provisório (Figuras 8 e 9).

Em sequência, o gap que ficou entre a instalação palatinizada do implante e a parede óssea vestibular remanescente, foi preenchido com biomaterial osteocondutor (Lumina-Porous, Critéria) e a coroa do dente natural cimentada com resina composta, de forma a ficar livre de oclusão (Figuras 10-13).

Figura 8 – Munhão universal instalado e coroa do dente que será utilizada como provisório.

Figura 9 – Adaptação da coroa do dente sobre o munhão universal. Observa-se que a mesma fica colocada de forma semelhante ao que seria um dente totalmente natural.

Figura 10 – Preenchimento do gap vestibular com biomaterial osteocondutor (Lumina-Porous, Critéria).

Figura 11 – Nota-se que o preenchimento deve ser cuidadoso, de forma a deixar espaço para a colocação e cimentação da coroa provisória. A quantidade de material a ser utilizada deve ser suficiente para preencher adequadamente o espaço vestibular dando sustentação e estabilidade para o remanescente ósseo e tecidos moles da região.

Figura 12 – Vista vestibular do preenchimento do gap vestibular com o biomaterial. Observa-se que o preenchimento é suficiente para manter a arquitetura da tábua óssea e dos tecidos da região.

Figura 13 – Coroa do dente natural do paciente cimentada sobre o implante. Nota-se que a mesma deve ficar perfeitamente adaptada à região do sulco gengival, de forma que não é necessária sutura.

Decorrido o período de seis meses após o procedimento cirúrgico, pode-se observar a manutenção do arcabouço e contorno gengival, bem como a estabilidade dos tecidos duros envolvidos (Figuras 14, 15 e 16).

Figura 14 – Vista vestibular do elemento 11 seis meses após a implantação e provisionalização. Nota-se a estabilidade dos tecidos moles, bem como o aspecto de saúde dos mesmos.

Figura 15 – Vista oclusal do elemento 11 seis meses após a implantação e provisionalização. Nota-se a manutenção do arcabouço gengival e a saúde dos tecidos da região.

Figura 16 – Corte tomográfico do elemento 11 seis meses após o procedimento. Nota-se a manutenção da tábua óssea de 1 mm, bem como o espaço radiolúcido entre 1 e 2 mm que corresponde a região que foi preenchida com biomaterial.

Discussão

A Implantodontia moderna que vivemos na atualidade tem por objetivo restituir ao paciente a função mastigatória, conforto, estética e fonética, independentemente da existência de atrofia, doença ou lesão do sistema estomatognático15,18,20. Nesse sentido, a reabilitação oral por meio de implantes dentários é considerada a melhor forma de reposição de um elemento dentário perdido.
Entretanto, o alcance de bons resultados funcionais e estéticos, a obtenção de estabilidade a longo prazo, principalmente quando se trata de casos mais complexos como as implantações imediatas, representam um verdadeiro desafio aos profissionais, mesmo nos dias de hoje5,9,16.
Nos últimos anos, houve grandes avanços neste campo, e com isso as implantações imediatas ganharam força, sendo que atualmente estas representam uma excelente forma de reposição dentária, possibilitando mínima invasividade, menor tempo de duração do tratamento, maior conforto ao paciente, estabilidade dos tecidos moles e duros da região, e até mesmo o carregamento imediato do implante, com perfil estético adequado10,19,20.
No presente caso clínico foi realizada remoção do elemento dentário condenado e colocação imediata do implante, com carregamento imediato do mesmo, e foi realizado também o preenchimento do gap vestibular com material osteocondutor, conforme recomendado por alguns autores2,6,17. Ainda de acordo com esses autores, o carregamento imediato do implante deve ser realizado sempre que conseguido travamento adequado (superior a 30Ncm), pois isso possibilita a preservação de toda estrutura e arquitetura cervical do alvéolo, dando aspecto de saúde e naturalidade aos tecidos
envolvidos.
Outro fator importante a ser discutido é o preenchimento do gap vestibular com material osteocondutor, sendo este fato essencial para a estabilidade dos resultados ao longo dos anos. Primeiramente, é necessário entender que a tábua óssea vestibular nativa, que possui aproximadamente 1 mm de espessura, tende a se reabsorver com o passar dos meses, caso não seja realizado nenhum tipo de preenchimento2,8,10. E sabe-se hoje, que a tábua óssea vestibular de um implante em área estética, deve apresentar idealmente 2 mm ou mais de espessura, para garantir, desta forma, a estabilidade dos resultados2,6,10,17.
Sendo assim, conforme foi realizado no caso clínico relatado neste artigo, a fresagem para instalação do implante deve ser realizada de forma palatinizada, buscando preservar o 1 mm de tábua óssea nativa existente e possibilitar que após a colocação do implante, exista um espaço igual ou superior a 1 mm entre as roscas do implante e a tábua óssea preservada, para ser preenchido com biomaterial2,17. Desta forma, teremos uma tábua óssea igual ou superior a 2 mm, o que de acordo com a literatura é essencial para o sucesso, previsibilidade e estabilidade2,6,8,10,17.
O entendimento de quando e como realizar o carregamento imediato do implante, bem como a necessidade de preenchimento do gap vestibular com material osteocondutor em todos os casos, tornou os resultados com as implantações imediatas previsíveis, seguros e duradouros, passando a fazer parte da rotina dos profissionais da Implantodontia.

Considerações finais

As implantações imediatas representam hoje a melhor forma para repor um elemento dentário que esteja condenado, e a realização de carregamento imediato do implante, bem como o preenchimento do gap vestibular com material osteocondutor, são fatores essenciais para
a estabilidade dos resultados ao longo dos anos.

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